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患者，男性，41岁，因呼吸急促、咳嗽和发烧而到急诊科就诊。
患者自诉呼吸急促、咳嗽约一个月，近期病情加重并出现发烧。这两个月他便便血，体重减轻了10公斤。患者无吸烟史。1个月前结肠镜检查确诊克罗恩病，开始口服布地奈德治疗。
入院时，患者体温383，脉搏105次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度85。呼吸系统检查发现双侧干啰音。
实验室检查结果如下白细胞计数WBC:6910/mm3，淋巴细胞计数1220/mm3，中性粒细胞计数5430/mm3，血红蛋白Hb115g/dL，C反应蛋白CRP126mg/L，D-II聚集物159mg/L，铁蛋白>1675ng/mL，肌钙蛋白66mg/L。肝肾功能检查结果未见明显异常。
CT显示双肺弥漫性磨玻璃影，右上叶更明显；左下区域两肺局灶性实质密度存在显着差异；空气囊肿和间隔旁气肿在右侧更为明显（图1）。尽管患者的影像学表现与COVID-19肺炎一致，但进行了两次逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测，结果均为阴性。
图1患者CT结果
该患者因疑似COVID-19入院，并开始接受氧气、法匹拉韦、低分子肝素、泼尼松龙和左氧氟沙星治疗。住院第4天，患者HIV抗体检测结果呈阳性，发烧仍无法缓解。他被怀疑患有肺孢子虫肺炎（PCP），并被传染病科给予甲氧苄啶-磺胺甲恶唑治疗。随后，该患者被转移到设有传染病诊所的健康中心，并检测了巨细胞病免疫蛋白GCMVIgG抗体。结果呈阳性，CMVDNA水平为119,432个基因组/ml。目前，该患者正在作为新诊断的HIV和CMV阳性患者接受治疗。
COVID-19的明确诊断基于RT-PCR检测结果呈阳性。但有时RT-PCR检测结果呈阴性，但胸部CT结果提示有COVID-19，需要进一步鉴别诊断。例如，该患者因CRP、铁蛋白和D-二聚体水平高、CT双侧磨玻璃影、结合临床表现疑似COVID-19而入院，但并未从COVID-19治疗中获益。因此，在对未从适当治疗中获益的疑似COVID-19患者进行鉴别诊断时，必须考虑免疫抑制和其他病性肺炎的存在。
病性肺炎的影像学表现常常与非病感染和炎症性疾病的影像学表现重叠。因此，COVID-19的影像学鉴别诊断存在一定的难度。
例如，本例中的巨细胞病肺炎在免疫抑制患者中很常见。胸部CT表现为双肺散在或弥漫性分布的不规则毛玻璃样影，而COVID-19的CT表现则更加不均匀，局灶性周围分布。
禽流感病H5N1、H7N9肺炎的CT表现一般为双侧GGO伴实变影或实变影，可同时分布于肺部中央区或周边区。胸腔积液通常为3355，病灶内可出现空洞。COVID-19的病变多分布在肺外区，胸腔积液和空洞很少见。结合上述特征、临床表现和流行病史即可识别。
此外，真菌感染还可累及肺部。例如，由耶氏肺孢子菌引起的PCP是最常见的机会性感染之一，尤其影响免疫功能受损的患者。随着人类免疫缺陷病/病的广泛流行，PCP的发病率也随之增加。HIV相关PCP主要表现为发热、干咳、气短。PCP和COVID-19的临床症状和体检结果相似，两种病例的双侧上叶均常见弥漫性磨玻璃样混浊和气囊。这两种疾病可以共存，PCP患者有可能被误诊为COVID-19，反之亦然。
除感染外，隐源性机化性肺炎（COP）也被纳入COVID-19的鉴别诊断范围。两种常见的影像学表现均包括毛玻璃样混浊，而19例COP和COVID-RHS病例中约有五分之一可见逆晕征RHS。COP的典型影像学表现是胸膜下及支气管血管束旁的斑片状毛玻璃样影，双肺基底部实变，小叶间隔增厚，支气管壁增厚，结构扭曲。大约一半的患者可能有小叶。中央结节或边界不明确的小结节。病变具有移行性特征，可出现胸腔积液和纵隔淋巴结肿大。小叶中心结节、胸腔积液和纵隔淋巴结肿大在COVID-19肺炎的图像上较少见，这与隐源性机化性肺炎不同。
COVID-19的影像学表现可能与其他肺炎的影像学表现相混淆，根据流行病学史以及患者的合并症和免疫抑制状况进行仔细的鉴别诊断非常重要。
参考
1CerenDegirmenciCOVID-19大流行中的地面玻璃混浊鉴别诊断病例报告Respir病例代表2022年；113:143-146
2吴磊迪，陈艳，韩平。新型冠状病肺炎影像学研究进展[J]临床放射学杂志，2020,3905:853-856
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